Tríada golpeada por el DOE con aviso preliminar de infracción por 5 problemas de seguridad nuclear en la instalación de plutonio PF4 en 2021

Instalación de plutonio PF4 en el Laboratorio Nacional de Los Álamos. Foto cortesía de LANL

Jill Hruby, subsecretaria de seguridad nuclear del Departamento de Energía y administradora de la Administración Nacional de Seguridad Nuclear, emitió un aviso preliminar de infracción (PNOV) a Triad National Security, LLC citando cinco infracciones de nivel de gravedad II vinculadas a cuatro eventos de seguridad nuclear entre febrero y Julio de 2021 en la Instalación de Plutonio del Laboratorio Nacional de Los Álamos PF4.

Una investigación del DOE sobre los hechos y circunstancias asociados con los cuatro eventos alega múltiples violaciones de los requisitos de seguridad nuclear del DOE por parte de Triad National Security, LLC, el contratista de administración y operaciones de LANL. Los hechos se resumieron de la siguiente manera:

El 11 de febrero de 2021, los materiales fisionables colocados en un área contraria a la publicación de seguridad de criticidad excedieron los requisitos de control de masa de seguridad de criticidad.

El 3 de marzo de 2021, la rotura de un guante liberó contaminación radiactiva que provocó la contaminación de la piel de tres trabajadores.

El 31 de marzo de 2021, un baño de agua sobrellenado provocó la inundación de una bóveda que contenía materiales fisionables.

Por último, el 19 de julio de 2021, un tanque de agua para el sistema de vacío húmedo en el PF4 de LANL se desbordó en el tanque de agua de enfriamiento enfriada a presión negativa (NPCCW), que luego fluyó hacia el sistema de ventilación de la guantera que suministra múltiples habitaciones y cajas de guantes que contienen materiales fisionables.

El DOE proporcionó a Triad un informe de investigación fechado el 3 de agosto de 2022 y convocó una conferencia de cumplimiento con representantes de Triad el 27 de octubre de 2022 para discutir los hallazgos del informe y la respuesta de Triad. El informe señaló deficiencias en

La NNSA agrupó y clasificó las infracciones como cinco infracciones de nivel de gravedad II. Las infracciones de nivel de gravedad II representan una importante falta de atención o descuido hacia las responsabilidades de los contratistas del DOE para la protección de la seguridad pública o de los trabajadores, lo que, si no se corrige, podría generar un impacto adverso en la seguridad pública o de los trabajadores en las instalaciones del DOE.

En consideración de los factores mitigantes, la NNSA calculó una sanción civil (antes de la reducción por la reducción de la tarifa del contrato) de $571,187; sin embargo, parcialmente en respuesta a las violaciones asociadas con estos eventos, la oficina de campo de la NNSA en Los Alamos retuvo aproximadamente $1,486,640 de la tarifa de adjudicación disponible para Goal 5, que fue "Habilitación de la misión para el año fiscal 2021". Como resultado, la NNSA ha optado por ejercer discreción y no propone ninguna sanción civil por las cinco infracciones citadas en el PNOV.

En Procesos de trabajo, el documento dice que, contrario a los requisitos, Triad no realizó el trabajo de acuerdo con las instrucciones aprobadas, los procedimientos u otras necesidades apropiadas. Los ejemplos específicos incluyen:

El 11 de febrero de 2021, Triad no verificó que el material fisionable colocado en un buzón cumpliera con la publicación de seguridad de criticidad requerida. Como resultado, el material en el buzón violó los límites de masa de publicación de seguridad de criticidad.

El 2 de marzo de 2021, Triad se desvió de los requisitos de procedimiento y no realizó una evaluación de autocontrol después de cada retiro de los guantes y, en consecuencia, Triad no reconoció que un guante se había roto y que un trabajador tenía contaminación en sus manos. Como resultado, el trabajador propagó la contaminación a superficies, equipo de protección personal, ropa personal y la piel de algunos trabajadores en la habitación.

El 31 de marzo de 2021, Triad no ejecutó un paso de un procedimiento de hoja redonda para informar al Centro de operaciones que era necesario llenar el baño de agua de la bóveda. Además, durante el llenado del baño de agua, Triad se desvió de los pasos del procedimiento aprobado bloqueando la apertura de una válvula cargada por resorte y, por lo tanto, eludiendo su característica de seguridad. Esto finalmente provocó que el agua se desbordara sobre el piso de la bóveda porque el trabajador no estaba presente para cerrar la válvula.

El 19 de julio de 2021, Triad no implementó todos los procedimientos requeridos, lo que significó que el trabajo se delegó específicamente a trabajadores que no cumplían con los estándares de calificación para llenar los tanques. Debido a que los trabajadores no estaban calificados para la tarea, no manipularon las válvulas en la secuencia adecuada después de llenar el tanque ni completaron las notificaciones requeridas al Centro de Operaciones al finalizar la actividad para que el Centro de Operaciones pudiera responder adecuadamente a las alarmas. Estos errores dieron como resultado que una de las válvulas se desalineara, lo que permitió que el agua ingresara inadvertidamente al sistema de ventilación.

En conjunto, estos incumplimientos constituyen una infracción de nivel de gravedad II. La multa civil base es de $123,500. Sanción civil mitigada (antes de la reducción de la tarifa de ajuste) $77,187 sin sanción civil (según ajuste).

En Procesos de gestión, se criticó a Triad por no programar correctamente ni proporcionar los recursos suficientes para realizar el trabajo en PF4 de manera segura y eficiente. Los ejemplos específicos en el PNOV incluyen:

El 3 de marzo de 2021, Triad no proporcionó suficientes recursos para una operación de lapeado que finalmente resultó en la ruptura de un guante y la contaminación de tres trabajadores. En este incidente, a un individuo se le asignaron cuatro roles, incluido el operador de la guantera, el acompañante, el trabajador a cargo y el capacitador. Además, mientras el individuo estaba dando vueltas, la presión de la guantera fluctuó, agregando un desafío de equipo para que el individuo lo resuelva. Con todas estas responsabilidades y distracciones, no se realizó el autocontrol cuando el individuo salió de la guantera. El guante se rompió en algún momento durante la operación, contaminando al individuo. Posteriormente, la contaminación se propagó a través del contacto con otros dos trabajadores cercanos antes de ser detectada.

El 31 de marzo de 2021, Triad no proporcionó suficientes recursos para completar las rondas y vigilancias de las instalaciones para dar cuenta del equipo real y las condiciones de las instalaciones. En este día, se requirió que un operador de equipo completara varias rondas sensibles al tiempo que se complicaron por la condición degradada de la instalación (incluida una fuga en el sello de la bomba del baño de agua de la bóveda que requería el llenado diario de la válvula de agua). Además, el operador ayudó a otro operador a completar una vigilancia que requería dos personas. Al planificar esa vigilancia, Triad no tuvo en cuenta la carga de trabajo adicional de los operadores de equipos resultante de las restricciones de acceso a la sala (debido a la presencia de ciertos materiales). Debido a que Triad no proporcionó los recursos suficientes para realizar el trabajo de manera segura de acuerdo con los procedimientos, los operadores del equipo estaban sobrecargados de tareas y desarrollaron soluciones alternativas para completar el trabajo. Una de las soluciones fue bloquear y abrir una válvula accionada por resorte al baño de agua rellenado, lo que provocó que el baño se llenara en exceso e inundara la sala de la bóveda.

El 19 de julio de 2021, Triad no proporcionó suficientes recursos para completar las rondas de las instalaciones, rellenar un tanque de agua húmedo sellado al vacío (que finalmente se desbordó en el sistema NPCCW, lo que provocó la inundación de una guantera) y otras actividades operativas para dar cuenta del estado del equipo. y condiciones de las instalaciones. En este día, el PNOV afirma que se requirió que un operador de equipo completara múltiples rondas sensibles al tiempo mientras completaba tareas para respaldar las actividades en curso en la instalación. Una de estas tareas consistía en rellenar un tanque de agua de sellado de vacío húmedo ubicado en una habitación contaminada radiológicamente. La actividad requirió un conjunto completo de ropa anticontaminación y un respirador que requiere una cantidad considerable de tiempo para ponerse y quitarse. El mismo día también se estaban realizando trabajos de mantenimiento en una bomba ubicada en la misma habitación. El PNOV dice que el operador no pudo completar rondas en esa sala durante el mantenimiento porque la sala no podía acomodar al personal de mantenimiento ni al operador. Debido a que Triad no proporcionó los recursos suficientes para realizar el trabajo de manera segura y de acuerdo con los procedimientos, el operador estaba sobrecargado de tareas y le pidió a un trabajador de mantenimiento no calificado que rellenara el tanque de agua del sello de vacío húmedo. El trabajador de mantenimiento no estaba calificado para realizar esta tarea y, por lo tanto, no completó todos los pasos (por ejemplo, cerrar la válvula de bola) que llevaron a la inundación del sistema de ventilación de la guantera, una guantera y varias habitaciones, afirma el PNOV.

Con respecto a los problemas de mejora de la calidad, el informe establece que Triad no identificó ni corrigió los problemas de calidad de una manera que previniera efectivamente la recurrencia y que fuera consistente con la "jerarquía de controles".

Aunque Triad reconoce la "incertidumbre inherente al desempeño humano", el análisis causal preparado por Triad se enfoca rutinariamente en los errores humanos en lugar de las condiciones que hacen que esos errores sean más probables. En consecuencia, las acciones correctivas de Triad se enfocan más en evitar que los empleados cometan errores que en realizar cambios más efectivos y prolongados en los controles de ingeniería. Los ejemplos dados en el PNOV fueron:

Con el evento de contaminación de la piel del 3 de marzo de 2021, Triad no identificó adecuadamente las causas para permitir una corrección efectiva y sostenible de las debilidades en el rendimiento. El análisis causal atribuyó la causa raíz al error humano y la gestión ineficaz y no priorizó las deficiencias en los controles de ingeniería sobre las deficiencias en los controles administrativos. Por ejemplo, el análisis causal identificó la falta de autocontrol del operador (un control administrativo de mitigación) y no la brecha real del guante. Como resultado, el análisis causal se centró en las acciones del personal en lugar de las deficiencias de control de ingeniería, contrario a la jerarquía de controles al determinar las causas fundamentales de los eventos. Una de las causas principales identificadas por Triad es que el operador no estableció un método para garantizar la inspección de los guantes antes de sacar los guantes de la caja de guantes. Sin embargo, la causa y el motivo del daño a los guantes (es decir, una superficie abrasiva contra la que rozaba el guante) no se evaluaron por completo. eficaz para prevenir la recurrencia.

El informe establece que con el incidente del 13 de marzo de 2021, Triad no identificó adecuadamente las causas del evento de inundación del baño de la bóveda para permitir una corrección efectiva y sostenible de la debilidad en el rendimiento. El análisis causal atribuyó las causas principales a recursos inadecuados y a una supervisión de gestión ineficaz, pero no consideró completamente las deficiencias en los controles de ingeniería, excepto para reconocer que las alarmas molestas en curso impedían que el personal de operaciones reconociera la alarma indicadora de fuga de agua de la bóveda. El análisis causal no consideró deficiencias ergonómicas en la operación manual de la válvula utilizada para recargar el tanque. De acuerdo con las entrevistas de los trabajadores, la manipulación de la válvula requería que los operadores mantuvieran una posición contorsionada mientras mantenían abierto un actuador rígido durante aproximadamente 15 minutos. El análisis causal no exploró el efecto potencial de esta deficiencia ergonómica en las acciones de operación y la decisión de anular la funcionalidad de cierre automático.

En el evento del 19 de julio de 2021, el informe establece que Triad no identificó adecuadamente las causas del evento de inundación de la guantera para permitir una corrección efectiva y sostenible de las debilidades en el rendimiento. El análisis causal atribuyó las causas fundamentales a la implementación inadecuada de la conducción de operaciones y la implementación inadecuada de acciones correctivas de un evento similar en 1990. El informe del análisis causal establece que el evento se vio agravado por los desafíos de realizar el trabajo en la sala de bombas en particular y que estos desafíos no eran previamente conocidos por Triad. Sin embargo, se notificó a Triad si muchos de estos desafíos como múltiples solicitudes de servicio de instalaciones se habían presentado durante el mandato de Triad para mejorar el equipo y las condiciones en la sala, pero Triad no tomó medidas sobre esas solicitudes. Las acciones correctivas para el evento de 1990 incluyeron la instalación de líneas de sobrellenado y eliminador de aire en los equipos de la sala. Estas acciones correctivas no se completaron y Triad no identificó la deficiencia hasta que el evento del 19 de julio de 2021 la reveló. Triad tuvo varias oportunidades para identificar esta deficiencia.

El PNOV también discrepó con la forma en que Triad abordó los requisitos de seguridad de criticidad.

Triad tiene 30 días desde la emisión del PNOV para dar respuesta por escrito. Si la respuesta de Triad renuncia al derecho de impugnar el PNOV, la notificación se convertirá en la Orden final. En la respuesta, las acciones correctivas que se han tomado y se tomarán para evitar más infracciones se deben delinear con fechas de finalización en el Sistema de Seguimiento de Incumplimiento del DOE.

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